Interpharma Group

ส่งชุดตรวจประเมินสุขภาพเฉพาะบุคคล

กรุณากรอกข้อมูลสำหรับผู้ตรวจ เพื่อการติดต่อและส่งข้อมูลในการวิเคราะห์

เป็นสมาชิก Interpharma?

อีเมล *

เบอร์โทรศัพท์ *

ชื่อ *

นามสกุล *

เพศ (ไม่บังคับกรอกข้อมูล)

ชาย

หญิง

วันเกิด *

อายุ (ปี)

ที่อยู่ (บ้านเลขที่/ชื่อคอนโด/ชั้น/ซอย/ถนน) (ไม่บังคับกรอกข้อมูล)

รหัสไปรษณีย์

ตำบล / แขวง

อำเภอ / เขต

จังหวัด

โรคประจำตัว (ไม่บังคับกรอกข้อมูล)

รายได้เฉลี่ยต่อเดือน (ไม่บังคับกรอกข้อมูล)

จำนวนสมาชิกในครอบครัว (ระบุจำนวน / ไม่บังคับกรอกข้อมูล)

สถานภาพ

โสด

สมรส

จำนวนบุตร

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าได้อ่านและยอมรับข้อตกลงและเงื่อนไขการใช้บริการและนโยบายข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัททุกประการ